שם הילד + משפחה ת.ז. ( 9 ספרות) תאריך לידה שם הגן / כיתה / בי"ס: הילד רשום בקופ"ח: כתובת מגורים מלאה: אנו מתעניינים ב: דואר אלקטרוני: הערות (אם יש): פרטי ההורים: פרטי ההורים: שם האם: מספר סלולארי: שם האב: מספר סלולארי: